Formulir Pendaftaran

Silahkan Isi data dibawah ini dengan Lengkap sesuai dengan sebenar-benarnya

Username

Nama Lengkap / Pemilik Usaha

No HP / WA

Alamat Email

Jenis Kelamin

Status

Alamat Tinggal

Pilih Kecamatan

Kelurahan

Golongan Darah

Apakah Anda Sudah Memiliki Usaha?

Bidang Usaha

Nama Usaha

Mulai Buka Usaha

Omset Tahunan

Legalitas Usaha

Perijinan Usaha yang dimiliki

Pelatihan yang Diminati

Upload Foto Selfi

Upload Foto EKTP

Upload Foto Produk Unggulan

Upload Foto Produk Unggulan Lainnya

Password

Confirm Password

Only fill in if you are not human